铭医严选团队编辑

年5月14-15日，由中华医学会、中华医学会血液学分会主办，中华医学会血液学分会浆细胞学组承办，医院、医院协办的中华医学会第一次全国浆细胞疾病学术成功举行。在本次会议中，路瑾教授对系统性轻链型（AL）淀粉样变性诊治的进展做出了报告。

注：路瑾教授从年开始从事血液病临床及实验研究，对恶性血液病的诊断治疗有着27年的临床经验，擅长多发性骨髓瘤、原发系统性淀粉样变性、淋巴瘤、细胞免疫治疗等临床以及实验室的研究，已成为白血病、骨髓瘤治疗领域的权威专家。年，路瑾主任荣获北京地区“百名优秀中青年医师”;年，第五届《医师报》授予路瑾主任“十大医学促进专家”称号。

AL型淀粉样变性发病原理

系统性轻链型淀粉样变性

AL型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。是一个系统性疾病，多器官受累及临床表征的多样性和多变性是其特征。

研究显示，近40%的AL型淀粉样变性患者从出现症状到确诊的时间超过1年，约30%的患者确诊之前至少经过5名医师的面诊。延迟诊断和误诊仍是AL型淀粉样变性较为突出的问题。

从AL型淀粉样变性受累器官的比例看，心脏和肾脏是最常见的两个受累器官，受累比例均在70%左右，肝脏、外周神经、软组织的受累比例均不到20%，多数患者诊断时伴有2个或以上器官受累，大部分临床表现无特异性，但舌体肥大和眶周紫癜是AL型淀粉样变性较为特异的临床表现。

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AL型淀粉样变性如何治疗

系统性轻链型淀粉样变性

我国首部《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南》是年由系统性淀粉样变性协作组制定的。随着检测技术的提高和新药的不断问世，AL淀粉样变性的诊治也有了很大的进步。在本次大会上路瑾教授指出，指南的更新将增加AL淀粉样变性的关键进展，进一步提高AL淀粉样变性的诊疗水平，改善患者预后。

对于AL型淀粉样变性患者的治疗来说，路瑾教授强调，一经确诊，应按照预后分期、受累脏器功能、体能状况及可获得的药物尽早开始治疗。治疗目标是降低体内单克隆免疫球蛋白轻链的水平，阻止淀粉样蛋白在重要脏器的进一步沉积，减轻或逆转淀粉样蛋白沉积导致的器官功能障碍。实现治疗目标的主要方法是清除产生异常轻链的浆细胞或B细胞克隆。

目前治疗AL淀粉样变性的方案有

1、自体外周血干细胞移植（ASCT）：

推荐在符合移植条件的初治AL型淀粉样变性患者中首选ASCT治疗；推荐在经过抗浆细胞治疗后状态改善，转为符合移植条件的患者中进行ASCT治疗。

2、抗浆细胞治疗：

目前主要治疗方案都是针对克隆性浆细胞的治疗，包括蛋白酶体抑制剂、抗CD38单抗、免疫调节剂和烷化剂。两个疗程后血液学疗效评估为PR及以下疗效的患者需及时更换为二线方案以争取更好的血液学缓解和最大程度的重要器官缓解。

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3、抗淀粉样纤维丝治疗

多西环素具有抗淀粉样纤维丝活性。在一项实验中，在新诊断的AL型淀粉样变性患者中联合使用多西环素和CyBorD方案并持续1年，能够将60%的患者转化为ASCT候选者。鉴于此证据，建议在AL型淀粉样变性患者诊断的第1年内联合多西环素治疗。复发难治AL型淀粉样变性也可使用多西环素治疗。

4、支持治疗

有肾脏和心脏受累的患者应给予低盐饮食，每日钠盐摄入量6g；保持容量稳定，避免容量负荷的快速增加或减少；每日监测体重、尿量、血压、心率等基础生命体征。

本次大会中亮点药物

系统性轻链型淀粉样变性

含蛋白酶体抑制剂方案：伊沙佐米联合地塞米松

伊沙佐米联合地塞米松方案在复发难治AL淀粉样变性患者中并未展现出显著优于医生选择化疗方案的总血液学缓解率（OHR：53%vs51%），但是该联合方案在复发难治AL型淀粉样变性患者中获得了更高的完全缓解率（26%vs18%）、心脏缓解率（18%vs5%）、肾脏缓解率（28%vs7%）。

抗CD38单抗：达雷妥尤单抗

达雷妥尤单抗在AL型淀粉样变性治疗中的运用同样值得